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纬创资通检测申请表

*为必添项

申请单位信息

申请单位名称（Applicant）：*

该名称为检测报告上的单位名称，请慎重填写！

单位英文名称（English）：

如要申请英文报告，请填写单位的英文名称。

联系人（Contact Person）：*

请填写真实姓名。

电话（Tel）：*

请填写电话。例：010-82618116

传真（Fax）：*

请填写传真。例：010-62557273

电子邮箱（Email）：*

请填写邮箱。例：pony@ponytest.net

地址（Address）：*

请填写地址。

邮编（Post Code）：*

请填写邮编。例：100080

样本信息（Samole Information）

样品名称：
（Sample Name）*

请填写样品名称，如有多个相同样品请填写编号。

样品英文名称

如选英文报告，请填写样品的英文名称。

样品型号（Model No.）：

如有多个样品，请填写样品型号。

供应商名称（Supplier Name）：

请填写供应商名称。

买家名称（Buyer Name）：

请填写买家名称。

样品所属种类
（Sample Category）：

Metal金属类
Packaging Materials 包装材料
Plastic & Rubber 塑料、橡胶类
Battery 电池
Ink\Pigment\Paint 油墨、颜料、油漆类
Part电子零部件
Glass & Ceramic 玻璃、陶瓷类
Product 整机检测
Chemicals 化学品类（生产过程中使用）
Others 其他

请选择样品所属种类。

检测项目（Test Itmes）

检测项目（Test Items）：*

铅及其化合物（Lead and its commpounds）
汞及其化合物（Mercury and its commpounds）
镉及其化合物（cadmiunm and its commpounds）
六价铬化合物（Hexavalent chromium compounds）
多嗅联苯（PBBs）
多嗅联苯醚（PBDEs）
多氯联苯（PCB）
多氯化萘（PCN）
氯代烷烃（CP）
有机锡化合物（Organic tin compounds）
石棉（Asbestos）
聚氯乙烯以及聚氯乙烯混合物（PVC and PVC blends）
偶氮化合物（Azo compounds）
甲醛（Formaldehyde）
其他检测项目（Other test items）：

请选择或填写检测项目。

服务类型及其他（Service Required and Others）

服务类型（Service Required）：*

标注服务加急服务特急服务

标准服务需要5个工作日；加急服务3个工作日，加收40%附加费；特级服务1.5个工作日，加收100%附加费。

报告形式（Report Edition）：*

中文报告英文报告

如选择英文报告，请填写贵公司的英文名称，样品的英文名称。

取报告方式及要求：
（Report pick up）*

自取国内（EMS）国际（EMS）

如选择国际（EMS）加收RMB150元。

验证码：*

请将图片上的数字或字母准确抄写到左侧文本框中，其中0为数字0。

同意约定条款

电子产品检测咨询请拨打:010-82618116转817、820、816、803、804、825、806、812分机
其它检测咨询请拨打:010-82618116转816、809、805、811、815、813、814分机
客户服务应急电话:13920632962、13511060931、13511060593、13910799683、13511060837
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